Er det noen som vet hva kjernesymptomene på ADHD er?

Overlege Henriette Sandven ser utover møterommet hvor en gruppe legestudenter sitter samlet.

– Uoppmerksomhet, sier en av studentene.

– Hyperaktivitet, sier en annen.

– Impulsivitet.

– Akkurat! sier Henriette Sandven og skriver stikkordene med rød tusj på tavla bak seg.

Sandven er overlege ved Norges største barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk (bup), som ligger på Mortensrud i Oslo. Denne torsdagen er en gruppe legestudenter på besøk hos Bup Oslo Syd for å få et innblikk i livet på en bup. Og livet her på denne klinikken – som så mange andre rundt i landet – det handler mer og mer om de fire bokstavene ADHD.

Sandven foreleser om hva ADHD er, hvordan det oppdages og behandles, men hun kommer stadig over på et annet tema, nemlig hva ADHD ikke er. At det ikke er fem år gamle gutter, som er for umodne for skolen, ikke er den uoppmerksomheten som vi alle sliter med, omringet av skjermene våre. Ikke tenåringen som får 3’ere på skolen, men har ressurssterke foreldre, som har konkludert med at en diagnose må være årsaken til de middelmådige karakterene.

– Jeg har vært med på å stille mange av disse diagnosene. Men nå begynner magefølelsen min å bli urolig. Jeg frykter at vi skyver diagnosene foran barnet, og at vi snevrer inn rommet for normalitet, sier Sandven.

Hun forteller om en eksplosiv økning i antall henvisninger som gjelder ADHD, og at hun nå bruker omtrent halvparten av arbeidstida si på disse pasientene.

– På et eller annet tidspunkt må vi stoppe. Og det tidspunktet er nå.

Når forelesningen er ferdig, går studentene videre for å være med legene på ulike konsultasjoner. Henriette Sandven går raskt oppover trappene og gjennom korridorene mot sitt eget kontor. Hun er fornøyd med å ha nådd fram til den nye generasjonen leger.

– Nå kan de dra tilbake til universitetet og spre budskapet. Det har blitt en kampsak for meg, dette her.

Og hun er ikke alene.

– Det begynner å røre seg blant oss fagfolk nå. Vi kan ikke fortsette med dette.

Den store oppmerksomhetssvikten

Mistanke om ADHD er i dag den vanligste grunnen til at barn og unge blir henvist til psykisk helsevern. Klassekampen har fått ferske tall fra Helsedirektoratet som viser 6473 barn og unge i fjor ble henvist på denne bakgrunnen – en dobling siden 2016. Under og etter pandemien har pågangen vært spesielt stor.

De siste ti årene har bruk av ADHD-medikamenter i befolkningen økt med 162 prosent, viser tall Apotekforeningen har hentet fra Farmaloggs legemiddelstatistikk. Den store veksten i denne perioden har vært blant voksne, men også blant barn og unge har økningen vært på 28 prosent.

Samtidig har det – igjen – kommet ny forskning som viser at norske barn, særlig gutter, født sent på året har langt større sannsynlighet for å bli diagnostisert med ADHD enn de som er født tidlig på året. Og i februar kom forskning som viser at sannsynligheten for å få en ADHD-diagnose i stor grad blir avgjort av hvor i landet du bor – et funn som forskerne mener kommer av at de ulike bup-ene vurderer ADHD ulikt.

I fagmiljøene går debatten om det foregår en overdiagnostisering av ADHD. Blir vanlig umodenhet og uoppmerksomhet sykeligjort og medisinert? Og i forlengelsen av det: Er det noe med samfunnet og skolesystemet vårt som gjør at så mange barn og unge får en medisinsk merkelapp på seg?

En angrende psykiater

ADHD dukket opp som en diagnose i 1987. I 1994 ble diagnosekriteriene endret slik at også voksne kunne få ADHD, og det ble lagt mer vekt på uoppmerksomhet, og mindre vekt på hyperaktivitet. Mannen bak disse endringene er den amerikanske psykiateren Allen Frances, som går for å være en av de mest toneangivende psykiaterne i sin generasjon. I dag angrer Frances på endringene.

– Det ble en katastrofe, sier Frances på telefon til Klassekampen.

Det skjedde to ting som Frances ikke hadde forutsett: Den amerikanske legemiddelindustrien utviklet en ny medisin for ADHD, som det var mye mer penger å tjene på. Og en lovendring gjorde at legemiddelselskapene fikk lov til å drive markedsføring rettet mot befolkningen. Da Frances i 1998 så de første reklameplakatene som forkynte at ADHD var en underdiagnostisert lidelse, skjønte han at han hadde gjort en feil.

«Vi gjør umodenhet til en psykisk lidelse»

— Allen Frances

– Plutselig dukket det opp reklame overalt – på tv, i blader, overalt. Da skjønte vi at vi hadde undervurdert legemiddelindustriens jag etter profitt, sier Frances, som er professor emeritus i psykiatri ved det amerikanske universitetet Duke.

I ettertid har Frances konkludert med at han har bidratt til det han karakteriserer som en «epidemi av ADHD».

– Endringene vi gjorde i diagnosemanualen i 1994, var ikke store. Det var små justeringer som vi antok ville føre til en 15 prosent økning i ADHD-tilfeller. I stedet fikk vi en firedobling, sier Frances.

Denne utviklingen har gått mye lenger i USA enn i Norge. I dag får rundt 11 prosent av amerikanske barn en ADHD-diagnose, mens tallet i Norge ligger på 5 prosent. Men med økningen som har foregått de siste par tiårene i Norge og i resten av Vest-Europa, ønsker Frances å advare mot amerikanske tilstander.

Han trekker fram forskningen som viser at gutter født seint på året har mye større sannsynlighet for å få en ADHD-diagnose, og mener dette viser at det foregår en overdiagnostisering, også her i Norge.

– Vi gjør umodenhet til en psykisk lidelse, sier psykiateren.

De vanskelige sakene

Henriette Sandven og to andre overleger ved den barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikken på Mortensrud har samlet seg til et drøftingsmøte. Slike møter, hvor de kan diskutere saker i felleskap, har de jevnlig. Sandven har med seg en sak hun synes er vanskelig: en femåring som er henvist med mistanke om ADHD.

– Han er veldig krevende og kjempeurolig. Så urolig at det er vanskelig å få kontakt med ham, forklarer hun til kollegene.

– Egentlig mener jeg vi bør vente med medisiner, men han har lite sosial fungering. Og foreldrene hadde blitt forespeilet å få medisiner. Så jeg endte opp med å gi ham en sjanse på medisin, og så ta en evaluering om litt. Men jeg vet ikke. Hva ville dere gjort?

Legene diskuterer fram og tilbake, og kommer fram til at det var riktig å gi medisinen en sjanse. En annen lege forteller om en pasient hun nylig har hatt på kontoret sitt. Også her var mistanken ADHD, men underveis i samtalen hun hadde med pasienten, kom det fram at foreldrene nylig hadde gått gjennom en vanskelig skilsmisse.

– Jeg tror ikke det er ADHD som er problemet her, oppsummerer hun.

Barna i gråsonen

Sånn er det med ADHD, forklarer Henriette Sandven seinere: usikkerhet og gråsoner. Og det er nettopp dette, gråsonene, den faglige debatten handler om.

– Jeg betviler ikke at ADHD finnes. Det er en reell diagnose som skaper mye lidelse og går sterkt utover fungering. De er mer utsatt for psykiske lidelser, rusproblemer og omsorgsvikt. Men gruppa av klare ADHD-tilfeller holder seg ganske stabil. Økningen vi ser i dag, er blant de andre, de som er i gråsonen.

Sandven forteller at den store økningen på hennes kontor de siste årene har vært blant barn fra ressurssterke hjem, som får middelmådige karakterer på skolen.

– Jeg opplever ofte at foreldre nærmest presser på for å stilt en ADHD-diagnose. Får de den ikke, går de til en annen bup, eller så går de privat. Dette er ikke barn som har funksjonsvansker, men de får 3-ere på skolen, så de prestererer ikke «bra nok». Gjennomsnittsbarna skal liksom ikke finnes lenger, sier hun.

De siste årene har det skjedd en glidning, forteller Sandven, hvor legene har begynt å stille ADHD-diagnose på bakgrunn av kun ett av de tre kjernesymptomene som hun skrev opp på tavla for studentene: uoppmerksomhet. Tidligere måtte barna også være hyperaktive og impulsive.

– Men vi sliter jo alle med uoppmerksomhet, og det tror jeg blant annet handler mye om skjermbruk. Hjernen blir god på det den brukes mye til, sier Sandven.

For lite lek

Mye av økningen i ADHD-tilfeller de siste årene tror imidlertid Sandven skyldes skolen. Hun peker på høye læringskrav og skolestart for seksåringer. Dessuten ser Sandven i sin jobb at ressursmangel på skolene fører til et press på å få satt diagnoser i helsevesenet, fordi diagnosene kan utløse midler til ekstra oppfølging av elever som sliter.

– Vi fagfolk kunne oftere ønske oss «is i magen» når det gjelder diagnostisering, særlig blant de yngste. Vi kunne ønske at det både er rom for modning og tilpasninger rundt barnet uten at det er nødvendig med en diagnose, sier Sandven.

Når Klassekampen snakker med ulike eksperter på temaet ADHD, peker pilen stadig i retning skolesystemet. Vi kommer ikke unna Reform 97, skolereformen som tok landets fem- og seksåringer ut av barnehagen og plasserte dem i klasserom. Rett før jul kom den første delen av en lengre evaluering av reformen, og den viste at det i første klasse legges mye vekt på skrive- og lesetrening, og at det er mindre tid til lek enn det som var intensjonen.

Barnepsykiater Charlotte Lunde tror mye av årsaken til ADHD-økningen ligger hos et skolesystem som ikke tar på alvor barns behov for lek og fysisk utfoldelse.

– Vi har fått skoler som er altfor orientert mot kunnskapsproduksjon, og legger alt for høyt press på barn fra for tidlig alder. Noen klarer å tilpasse seg, mens noen virkelig faller utenfor, sier Lunde, som i fjor høst utga boka «Lek og læring i et nevroperspektiv», sammen med hjerneforsker Per Brodal.

«Om 10–20 år tror jeg vi kommer til å se oss tilbake og spørre hva i all verden det var vi drev med»

— Henriette Sandven, overlege i psykiatri

Der argumenterer de for at barn i dag har mindre tid til fri lek enn tidligere, og at dette er en viktig grunn til økningen i psykiske helseplager hos barn og unge. I tillegg til at barn starter tidligere på skolen, har de i dag også flere skoletimer enn før. En ny doktoravhandling av Elise Farstad Djupedal ved NTNU viser at den norske grunnskolen i løpet av de siste tretti årene har fått tilført skoletimer tilsvarende et ekstra skoleår. Økningen har skjedd i fagene norsk og matte. For å få en hel klasse gjennom et slikt skoleløp, kan medisinering bli en løsning for å håndtere de urolige barna, mener Charlotte Lunde.

– Når du som lærer har tretti barn i en klasse, og det stilles enorme krav til hva du skal gi av kunnskap til barna, er det klart du ikke har rom og tid til å ta deg av de urolige elevene. Det er ikke rart at skolene leter etter en løsning. ADHD-medisinering vil da dessverre lett kunne bli en slik løsning, slik at det blir ro i klassen, sier forfatteren.

Stor pågang

Lunde jobber som overlege i barne- og ungdomspsykiatri ved sykehuset i Ålesund. Også her er det en stor økning i antall barn som henvises med mistanke om ADHD. Så stor er pågangen at sykehuset vurderer å sette inn ikke-leger til å utrede barna, forteller Lunde. Mange steder er det allerede slik at pedagoger, sykepleiere eller sosionomer innhenter informasjon og gjør samtaler, og så legges saken i fanget på en lege som setter sitt godkjenningsstempel på utredningen og skriver ut medisiner.

Lunde er kritisk til hvor enkelt en ADHD-diagnose ofte settes i barnepsykiatrien. I stedet for medisinering av stadig flere barn må vi tenke annerledes om barndom og skole, mener hun.

– Press og stress i dagens skole bidrar til å skape mental uhelse. Vi som jobber i bup, kan ikke nødvendigvis bøte på dette ved å sette en diagnose og gi medisiner. Vi er nødt til å tenke nytt om hvordan vi skal hjelpe dem som faller utenfor, sier Lunde, som mener dagens skolesystem bidrar til å forsterke sosial ulikhet.

– Vi kan ikke fortsette å produsere pasienter utifra manglende mestring og mistrivsel. Vi trenger en skole som vektlegger sosial kompetanse og trivsel, hvor det er mindre klasser, barna får leke mer ute og får lov til å være en kropp, ikke bare et hode.

Endelig henger verden sammen

Midt på 1990-tallet begynte norske aviser for første gang å omtale ADHD, og allerede den gang var det debatt om diagnosen og medisinene. «Skolebarn dopes», var overskriften da Dagbladet i november 1996 kunne rapportere at over tusen norske skolebarn gikk på medisinen Ritalin. Helsetilsynet advarte mot utviklingen og ville følge nøye med. I dag får flere enn 16.000 barn og unge ADHD-medisin. Men noen psykiatere mener underdiagnostisering fortsatt er et større problem enn overdiagnostisering.

Jørgen Bramness, professor i psykiatri og forsker ved Folkehelseinstituttet, er opptatt av at det er et gode at så mange barn i dag får hjelp til å takle ADHD-symptomer.

– I mitt arbeid med rus og avhengighet treffer jeg svært mange som har en oversett og ubehandlet ADHD, som de har tatt med seg inn i voksen alder, sier han.

Bramness bestrider ikke at ADHD-diagnoser også gis til barn som ikke skulle hatt den, men ser selv så mange eksempler på ubehandlet ADHD at han mener det er et større problem.

– Vi vet at ADHD hos barn kan gi en del følgetilstander i voksenlivet, sånn som det å falle utenfor, få rusproblemer og å havne på kant med loven. Jeg tror veldig sterkt på at om man hadde behandlet ADHD-en på et tidlig tidspunkt, ville man kunne forhindret mye av dette. Internasjonalt er der mange nå som snakker om at det å leve med en ruslidelse på mange måter er et sluttstadium av en mislykket ADHD-behandling, sier Bramness.

– Men her går utviklingen raskt. Bare de siste seks årene har det vært en dobling i antall henvisninger med mistanke om ADHD hos barn.

«Vi kan ikke la være å gi folk behandling mens vi venter på at samfunnet skal endre seg»

— Jørgen Bramness, professor i psykiatri

– Å være henvist er ikke det samme som at man har fått en diagnose. At folk blir henvist, er bare positivt. Det kan skyldes at det har vært økt oppmerksomhet rundt ADHD og folk tar dette mer alvorlig. Utfordringen er at barne- og ungdomspsykiatrien ikke er rustet til dette, men da sier jeg: La oss ruste den opp nå!

Som de andre psykiaterne Klassekampen har snakket med, er også Jørgen Bramness kritisk til stillesittingen og det økte læringspresset i skolen. Men Bramness ender på en annen konklusjon enn Henriette Sandven og Charlotte Lunde:

– Ja, jeg vil gjerne ha en reform av skolen, men jeg vil også hjelpe folk. Det er mange ting i samfunnet som skulle vært annerledes, men vi kan ikke la være å gi folk behandling mens vi venter på at samfunnet skal endre seg. Man må jobbe med begge deler.

– Kan det ikke være skadelig for barn å fra tidlig alder bli sykeliggjort gjennom en slik diagnose?

– Ja, det kan ha skadelige effekter, men dilemmaet er om man skal la være å behandle fordi pasientrollen kan ha noen skadelige elementer? Det er en svært utbredt oppfatning som kan gjøre at folk ikke får behandling som ville ha hjulpet dem.

Bramness forteller at diagnose og medisiner for mange kan være veien til et bedre liv.

– Jeg har truffet svært mange med ADHD som har fått behandling og sier at «endelig henger verden sammen, jeg klarer å konsentrere meg, jeg ble meg selv».

Ikke unikt for ADHD

Jan Haavik, psykiater og professor ved institutt for biomedisin ved Universitetet i Bergen, er også blant dem som ikke er så veldig bekymret for overdiagnostisering av ADHD i Norge.

– ADHD er ikke så ulikt andre tilstander eller diagnoser. Mennesker har alltid forsøkt å klassifisere naturen og sette merkelapper på tilstander. Det vil ofte være gråsoner mellom diagnosekategorier, og derfor vil det alltid kunne forekomme både overdiagnostikk og underdiagnostikk, sier Haavik.

– ADHD har i noen medier blitt viet mye oppmerksomhet, men diagnostisk usikkerhet gjelder alle psykiatriske diagnoser. Det er mulig at ADHD er trukket fram fordi det var lite kunnskap om diagnosen for 15–20 år siden, og fordi det har vært en betydelig økning de siste årene. Da blir det mye oppmerksomhet.

At utviklingen av nye medisiner for ADHD er med på å drive fram mer diagnostisering, er heller ikke unikt for denne tilstanden, påpeker psykiateren.

– Et medisinsk tilbud kan også skape en etterspørsel. Når det finnes effektive behandlinger, blir det mer interessant for pasienter og helsevesenet å diagnostisere. Slik er det for alle medisinske tilstander som jeg kjenner til. Interessen for å diagnostisere diabetes ville ikke vært så stor hvis det ikke fantes insulin tilgjengelig, sier Haavik.

Ritalin over disken

På bup på Mortensrud i Oslo går arbeidsdagen mot slutten. Overlege Henriette Sandven forteller at hun er bekymret for at den store pågangen av ADHD-henvisninger gjør at barn og unge som sliter med andre, enda mer alvorlige tilstander, ikke får den hjelpen de burde ha fått i et helsevesen med begrensede ressurser. Nå mener hun det er på tide å stanse opp og å se på både ADHD og samfunnet vårt med nye øyne.

– Det er helt bisart. Om 10–20 år tror jeg vi kommer til å se oss tilbake og spørre hva i all verden det var vi drev med.

Sandven tenker seg om. Det kan også gå motsatt vei, vedgår hun.

– Kanskje Ritalin selges over disken uten resept.