To lag varmet opp til kamp nede på fotballbanen, og noen naboer gikk tur i sommervarmen. Himmelen over den fredelige bydelen Eik i Tønsberg var blå denne ettermiddagen i august, da en mørk, nesten svart sky steg opp fra et hus like oppe i bakken.

Med hjelp fra sønnavinden, utviklet brannen seg fort. Flammene slikket seg etter hvert oppetter veggen på både nord-, sør- og østsida av huset. Den veltet ut av vinduer og snart også gjennom taket. Et mørkt teppe med røyk la seg over nabolaget.

Blant spillerne som gjorde seg klar til kamp, var to brannbetjenter. De reagerte raskt, og begynte å løpe mot det de trodde var en privat enebolig.

I stua i det brennende huset satt to ansatte i det private omsorgsselskapet Humana. En av dem kjente på en uro. Luktet det røyk? Var det noe som brant? Og var det ikke litt lenge siden de hadde sett 17 år gamle Daniel, han som hadde vært så dårlig i det siste?

På vei for å sjekke, så den ansatte at 17 åringen hadde lagt seg ut på verandaen. Han lå med armene bak hodet og lukkede øyne. Da den ansatte åpnet døra til rommet hans, slo varmen og røyken mot ansiktet.

De ansatte fikk evakuert huset. På utsida var de to fotballspillerne i gang med å ta av et kumlokk for å sikre kollegene i brannvesenet tilgang til vann. Brann- og politibiler svingte inn i innkjørselen.

På utsida henvendte politiet seg til Daniel, som hadde kommet seg ut og sto og lente seg til en garasjedør i innkjørselen. De spurte ham om han hadde noen tilknytning til boligen som brant.

«Det var jeg som tente på», skal 17-åringen ha svart.

Strafferamme på 15 år

For bare noen år siden hadde Daniel vært en fotballglad ungdomsskoleelev, som var dyktig med hendene og ville bli elektriker. I dag, åtte uker etter dramaet, er han siktet for mordbrannforsøk. Strafferamma er på inntil femten års fengsel.

Skal han bære ansvaret aleine for det som skjedde på Eik i Tønsberg den dagen i august?

I arbeidet med denne saken har Klassekampen intervjuet en rekke kilder; deriblant brannvesenet, politiet, ansatte ved institusjonen og barnevernet. Vår fortelling om hendelsen baserer seg også på politidokumenter og rapporter vi har fått tilgang til, som skildrer både brannen og livet på institusjonen i perioden før katastrofen.

I arbeidet har vi også gjennomgått en rekke rapporter fra offentlige myndigheters tilsyn ved institusjonen de siste årene. Rapportene forteller en historie om en institusjon som har vært preget av ustabile bemanningsforhold, uklare rutiner, mangelfull opplæring av ansatte, og dårlige sikkerhetsrutiner.

Flere av kildene vi har snakket med skildrer en institusjon som var alt annet enn rustet for å ta vare på en 17-år gammel gutt med stort hjelpebehov.

Far var motstander

– Jeg har sagt fra første stund at den institusjonen ikke var riktig for ham.

Faren til Daniel sitter ytterst på kanten av en stor skinnsofa hjemme i stua og forteller om et hjelpeapparat han mener ikke har strekt til. Han er fortvila, og frykter at sønnen skal havne i fengsel for en forbrytelse han mener andre har ansvar for. Nå vil han stå fram og fortelle. Vi anonymiserer ham for å ivareta sønnens anonymitet. «Daniel» er ikke sønnens egentlige navn.

Faren har opphevet myndighetenes taushetsplikt på vegne av seg selv og sønnen. Sønnen er i dag innlagt på en psykiatrisk avdeling, der hans tilregnelighet utredes. Hans forsvarer, advokat Harald Otterstad, ønsker på vegne av Daniel at historien skal komme fram i lyset.

Det har gått to måneder siden brannen i Idrettsveien. Utenfor pøser oktoberregnet ned. Faren forteller at Daniel bodde her hjemme fram til 2019. Da hanførst tok kontakt med barnevernet og ba om hjelp, tenkte han alltid at sønnen etter hvert skulle komme hjem.

Han viser fram et rom med nymalte vegger, et nyinnkjøpt gulvteppe og en oppredd seng.

– Det var noe jeg gjorde mens jeg fortsatt hadde håp om at han skulle komme hjem, sier faren.

Nå føler han seg svikta av systemet som skulle hindre at nettopp slike ting kunne skje.

– Dette kan ikke forsvares. Det kunne gått mye verre. Han kunne blitt ufrivillig morder! Han spør mye om hva som skjer og er livredd for å havne i retten, sier faren.

I dokumenter Klassekampen har fått tilgang til, framkommer det at Daniels liv ble stadig mer preget av skolefravær, kriminalitet og rusbruk i ungdommen. De siste årene har det vært en «svært eskalerende negativ adferd», heter det i en barnevernsrapport. Etter å ha vært inn og ut av sykehus og institusjoner, ble han gjennom høsten 2020 flere ganger tvangsinnlagt på psykiatriske avdelinger, der fagfolk mistenkte utvikling av psykose. Han skal blant annet ha fortalt at han «hørte stemmer».

– Dessverre har Daniel vært en kasteball de siste årene. Han har hoppet mellom institusjoner og sykehus. Det han har behov for, er fred og ro, sier faren.

Tre sa nei før Humana sa ja

Problemene toppet seg rundt nyttår i fjor. Daniel ble på nytt innlagt med tvang, og det ble fattet vedtak om tvungen psykisk helsevern. Faren sier han følte han ikke lenger ville klare å passe godt på ham hjemme den dagen han kom ut igjen. Barnevernet i hans hjemkommune Fredrikstad prøvde å finne et sted han kunne være over tid.

Det viste seg å være vanskelig.

Når det kommunale barnevernet ikke klarer å finne plass, henvender de seg til Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat). Dersom de ikke finner plass ved egne institusjoner, bruker de en anbudsprosess for å finne en egnet privat tilbyder.

I januar 2021 avslo tre institusjoner å ta imot Daniel. Så fikk han plass hos det kommersielle barnevernsselskapet Humana omsorg og assistanse, ved deres avdeling i Idrettsveien i Tønsberg.

Daniel var fortsatt tvangsinnlagt på psykiatrisk da Humana dukket opp. Han ble nå frivillig plassert på Humanas institusjon, etter barnevernlovens paragraf 4-4, sjette ledd.

Faren gikk med på plasseringen, men hevder selv han var kritisk fra første stund.

– Barnevernet var desperate, fordi de ikke klarte å finne noen plass til ham. Så de satte ham ut på anbud, sier han.

Han forteller om et møte over Skype han og Daniel hadde med institusjonen, mens Daniel var på sykehus.

– De var ærlige på at de ikke hadde erfaring med sånne som ham, men de skulle få veiledning fra barne- og ungdomspsykiatrien. Det likte jeg ikke. Jeg tenkte at han burde komme til et sted de allerede hadde den erfaringen.

Han hevder han protesterte, men sier barnevernet ikke hadde alternativer. Det tok ikke lang tid før faren begynte å reagere på utviklingen på den private institusjonen. Gutten sleit med rus og med psykotiske tendenser. Faren sier institusjonen ikke klarte å håndtere det, at de ikke var rustet for det.

– De hadde ikke kompetansen til å ta vare på ham. Jeg merket at han ble dårligere av å være der, men de merket ikke noen forskjell på ham, og ville ikke høre på det jeg hadde å si.

Tilsvarene fra Humana, barnevernet og Bufetat kan du lese på slutten av saken.

– Ble ikke passet godt nok på

Klassekampen har vært i kontakt med flere ansatte og tidligere ansatte på Humanas avdeling i Idrettsveien. De bekrefter flere av forholdene faren beskriver.

– Den største feilen, er at han som nå er siktet for mordbrannforsøk, ikke ble passet godt nok på. Det ble ikke gitt noen føringer til oss ansatte. Dette var åpenbart en person noen burde ha passet på hele tida. Men dette ble ikke snakket om i det hele tatt, sier en av dem.

Vedkommende vil være anonym av hensyn til framtidige arbeidsgivere. Kilden mener tiltaket barnevernstjenesten plasserte Daniel på, ikke var riktig.

– Avdelinger i slike institusjoner er godkjent for plasseringer etter barnevernloven. Man skiller mellom omsorgs- og adferdsplasseinger i barnevernloven. Denne gutten passet mer inn på psykiatriske institusjoner. Jeg vet ikke, men de fant vel ingen slike plasser. Ledelsen i Humana ønsket bedre økonomi og det var kanskje derfor han kom inn, sier kilden.

Samtidig mener kilden at institusjonen i Idrettsveien ble drevet uforsvarlig, og at det gikk ut over ungdommene.

– Det var en haug med nye mennesker hele tida. Vikarbruken var skyhøy og det var høyt sykefravær. Det var kaotisk.

En annen, som også har jobbet på institusjonen i år, bekrefter den høye vikarbruken.

«Dette er ikke en vare, det er et menneske som du skal ta vare på.»

— FAREN TIL «DANIEL»

– Det var mangel på folk. Veldig mange vikarer hele tida, sier den ansatte, som selv har jobbet mye overtid hele sommeren.

Den første ansatte hevder å ha prøvd å ta opp forholdene på institusjonen med ledelsen, men uten å bli hørt.

– Når personalforholdene er så dårlige som de var her, er det klart ungdommen merker det.

Fikk skarp kritikk av Bufetat

Klassekampen har gjennomgått tilsynsrapporter ved Humana-institusjonen de siste tre årene. Rapportene forteller en historie om en institusjon som har slitt med å utføre sine lovpålagte oppgaver. I den ene rapporten etter den andre, finner tilsynsmyndigheter lovbrudd og kritikkverdige forhold.

Seinest dagen før det brant, 24. august i år, var Bufetat på befaring på institusjonen i Idrettsveien. Rapporten etter tilsynet er knusende. Den bekrefter langt på vei forholdene både faren til Daniel og de anonyme ansatte har skildret. Bufetat fant eksempelvis at de ansatte ikke kjente til institusjonens rutiner for å forebygge og avverge rusmiddelbruk.

«Ansatte ved Idrettsveien har manglende kompetanse (...) når det gjelder ivaretakelse av beboere med rusproblematikk», heter det. Også ledelsen ved institusjonen sier til Bufetat at «ansatte har for lite kompetanse på å jobbe med beboere som har rusutfordringer». «Risikoen er høy», konkluderer Bufetat i den ferske rapporten.

De peker videre på at avdelingen ikke følger tiltak de har tatt inn i egen institusjonsplan. Plan og praksis samsvarer ikke, noe som kategoriseres som et brudd på forskriftskravet.

I tillegg framkommer det at Humana ikke sjekker alle ansattes politiattest ved tilsetning.

«Ikke forsvarlig bemanning»

Problemene Bufetat fant i Idrettsveien dagen før det brant, var slett ikke nye. Tvert om føyer rapporten seg inn i en lang rekke.

I 2018 avdekket en rapport fra Statsforvalteren (tidligere Fylkesmannen) en rekke grove avvik ved flere Humana-institusjoner, deriblant Idrettsveien.

«Institusjonen sikrer ikke at det er forsvarlig bemanning og kompetanse», slo Statsforvalteren fast. Dette var et lovbrudd etter barnevernloven. Ungdommene på institusjonen fortalte den gang om høy vikarbruk, og flere sa at de aldri visste hvilke ansatte som kom på jobb.

Avdelingene manglet også systematisk opplæring av ansatte, og opplæringen av vikarer var mangelfull. Lederen var sjelden til stede, het det, og institusjonen tilbød ikke det faglige innholdet de beskrev i planen.

Avdelingen på Idrettsveien er underlagt Humana barnevern øst, som har mottatt mye kritikk fra tilsynsmyndigheter de siste årene, også ved andre avdelinger. I sommer skrev Klassekampen om to andre Humana-avdelinger i samme region, der Sivilombudsmannen avdekket grove lovbrudd i 2019. Avdelingene på Jessheim og Hol gård fikk kraftig kritikk for blant annet ulovlig frihetsberøvelse og gjentatt ulovlig bruk av tvang. Hol gård er nå lagt ned.

På høsten 2020, to år etter den krasse rapporten fra Statsforvalteren, og bare måneder før Daniel flyttet inn på avdelingen i Idrettsveien, beskrev en ny rapport fra Bufetat et arbeidsmiljø de ansatte kalte «utfordrende».

De pekte på ulike rolleforståelser, ulik avvikshåndtering, og skeiv arbeidsbelastning. Daværende institusjonsleder definerte dette som en «uheldig organisasjonskultur» ovenfor Bufetat. Også her ble det pekt på at opplæringen av ansatte var mangelfull.

«Forholdene på institusjonen er foreløpig ikke en del av etterforskningen».»

— KNUT ERIK ÅGRAV, KRIMSJEF I SØR-ØST POLITIDISTRIKT

Videre ble det påpekt at institusjonens internkontroll ikke fanget opp svikt eller mangler.

I løpet av tolv måneder hadde det blitt registrert 57 avvik på institusjonen Daniel ble sendt til i januar, rett fra tvangsinnleggelse på en psykiatrisk avdeling.

Til sammenlikning var det 16 avvik på Humana Mastebakke, en tilsvarende avdeling i samme region. Avvikene var knyttet til dokumentasjon, medisinhåndtering, orden, reinhold og hygiene.

Brannlukta setter seg

Oktober 2021. Et nedbrent hus gir fra seg en særegen, stram lukt, som minner om svovel. Denne lukta fyller fortsatt det askebelagte huset i Idrettsveien da Klassekampen besøker det i oktober. Taket er borte, det samme er store deler av den nordvendte veggen. Inne ligger nedbrente gjenstander utover gulvet. En projektor, noen brettspill, en halvsmelta brannverninstruks, alt sammen dekket av svart aske.

Einar Flogeland, vakthavende brannsjef i Vestfold interkommunale brannvesen, var blant dem som rykket ut for å slokke brannen 25. august. Han sier at brannvesenet brukte i overkant av fem minutter fra de ble varslet til de var i Idrettsveien.

– Det brant kraftig, i alle flater og ut av vinduer. Det brant også i hekken utenfor og var mye vind, sier Flogeland.

Det tok over en time å få kontroll på de store flammene. Brannen var ikke helt slukket før rundt midnatt.

Flogeland var ikke klar over at han var på vei til en barnevernsbolig før han ble fortalt det i bilen. Grunnen er at små barnevernsboliger i Norge ikke registreres som såkalte «særskilte brannobjekter». Dermed har ikke brannvesenet oversikt over hvor disse boligene ligger.

– Selvfølgelig hadde det vært en fordel å vite det. Jo mer informasjon man har, jo bedre kan utfallet av en brann bli, sier han.

Politiet venter på rapporter

Knut Erik Ågrav, krimsjef i Sør-Øst politidistrikt, sier at heller ikke politiet har oversikt over hvor de private barnevernsinstitusjonene befinner seg i byen.

– Det kunne vært en fordel å vite det. Spesielt der det bor tyngre brukere, sier Ågrav.

Han sier etterforskningen nå er på et sted der de venter på at sakskyndige skal undersøke om Daniel er tilregnelig og om han kan avhøres. I tillegg utarbeides en rapport av en sakskyndig på brann, som skal se på hvor farlig brannen var og kunne ha vært.

Han sier de per nå ikke etterforsker institusjonen, for å se om systemsvikt kan være del av årsaken til at det brant.

– Forholdene på institusjonen er foreløpig ikke en del av etterforskningen. Vi ser på brann og brannårsak. Det er Bufetat som har gjort plasseringen, og vi har heller ikke mottatt noe derfra som sier at vi skal undersøke forholdene på institusjonen. Vi har ikke noen planer om å iverksette den type etterforskning per nå. Men hvis for eksempel Statsforvalteren sier at vi bør gjøre det, må vi vurdere det, sier krimsjefen.

– Strafferamma er høy for mordbrannforsøk. Hva er deres vurdering av en siktet som ikke kan avhøres og har en historie med psykotiske tendenser?

– Vi er avhengig av de rettspsykiaterne som skal vurdere om han er tilregnelig eller ikke. Er han ikke det, så er det ikke en vanlig straffesak, da ser man på forvaringsløsninger, sier Ågrav.

Korona og besøksforbud

Da Daniel flyttet inn i Idrettsveien i januar i år, tydet mye på at ting ikke var som de skulle på institusjonen. Faren sier han aldri fikk lov til å besøke Daniel. Han møtte heller aldri noen fra Humana-ledelsen fysisk, hevder han. Kun gjennom Skype.

– Jeg har aldri gått inn i det huset. Jeg har vært inne på alle andre hus som har hatt med ham å gjøre, både sykehus og institusjoner. Men her fikk jeg ikke lov til å komme inn og se på rommet hans. Jeg har bare sett inn i gangen fra inngangsdøra. De sa det var på grunn av korona, sier han.

En tilsynsrapport fra et uanmeldt tilsyn Statsforvalteren gjorde i Idrettsveien våren 2021, bekrefter at institusjonen praktiserte fullt besøksforbud under korona.

Statsforvalteren konkluderte med at dette var lovbrudd etter Barnevernloven § 1–4 og barnekonvensjonen artikkel 3.

De skrev videre at ungdommene følte seg ensomme når de ikke får ha besøk. I Daniels tilfelle, fikk han heller ikke dra på besøk hjem til sine foreldre de første ukene av oppholdet. Til forskjell fra de andre ungdommene der, hadde han ikke noe dagtilbud.

Våren 2021 brukte han dagene til å se på Netflix og spille dataspill, framgår det av en rapport. Isolasjonen og besøksforbudet slo dårlig ut for tilstanden til Daniel, mener faren. Ensomheten gjorde ham sykere, sier han.

«Dette representerer en alvorlig systemsvikt»»

— HARALD OTTERSTAD, ADVOKAT

– Jeg merket at han ble dårligere av å være der, og truet med å ta ham ut av institusjonen, sier faren.

Han mener sønnen utover våren 2021 ble gående uten mål og mening.

– De lovet tiltak for at han skulle begynne på skolen og å trene, men ingenting ble gjort. Ingenting skjedde, sier han.

De ansatte som Klassekampen har vært i kontakt med, forteller at Daniel ble gående mye alene. Det medførte en negativ spiral. Han begynte å krangle med ansatte, og viste mange tegn på vantrivsel. På sommeren rømte han ved flere anledninger, og han stjal biler under fluktforsøkene. Faren mener det var et tydelig uttrykk for at han ikke ville være der.

På ettermiddagen 25. august, kun timer før huset tok fyr, gikk en av de ansatte fra huset med en uggen følelse. Daniel virket dårlig. Han var mye for seg selv, og Daniel trengte at noen fulgte med på ham, sier kilden, som bekymret seg for at bemanningssituasjonen gjorde at han ikke fikk tett nok oppfølging.

«Selvfølgelig hadde det vært en fordel å vite at det var en institusjon.»

— EINAR FLOGELAND, VAKTHAVENDE BRANNSJEF I VESTFOLD POLITIDISTRIKT

– Jeg var veldig urolig den dagen, forteller kilden.

Været var fint ute i boligområdet på Eik den dagen. Sola stekte. Nede på fotballbanen begynte to oldboyslag å gjøre seg klare til kamp. Daniel ville en tur til Rema 1000, like ved boligen.

Han hørte om en av de ansatte ville bli med ham.

Griper inn i straffesaken

Samme dag som politiet tar ut siktelse mot Daniel, to måneder etter brannen, er hans far i full sving med å hjelpe til med flyttelasset inn til en ny psykiatrisk avdeling. Han sier sønnen er redd. Det er viktig for faren å fortelle om møtet med institusjonsbarnevernet i Norge, som han føler har svikta sønnen.

– Dette er ikke en vare, det er et menneske som du skal ta vare på. Det har ikke skjedd, sier han om sønnen.

På avdelingen han hjelper å flytte Daniel til, skal tilregneligheten utredes. Mens politiet venter på klarsignal fra helsevesenet for å kunne avhøre ham, besøker faren sin sønn daglig for å prøve å hjelpe.

Daniels forsvarer, advokat Harald Otterstad, sier gutten står i en fortvilet situasjon. Han mener plasseringen på Humana-institusjonen var gal, og understreker at det er i guttens interesse at tilstanden hans og forholdene ved institusjonen belyses.

Og det haster, for plutselig en dag kan han stå for retten, anklaget for en alvorlig forbrytelse advokaten mener andre har ansvar for.

– Etter brannen er han blitt plassert på to-til-én-tiltak, altså med noen på seg 24 timer i døgnet. Det sier noe om tilstanden hans, om hvor stor fare han er for seg selv og sine omgivelser. Han var psykisk meget syk, og plasseringen var grunnleggende feil. Institusjonens målgruppe var ungdom med atferds-vansker, sier Otterstad.

– Dette representerer en alvorlig systemsvikt, legger han til.

– Griper dette inn i straffesaken mot din klient?

– Det vil utvilsomt innvirke på vurderingen av hans straffverdighet, sier Otterstad.

Gikk aleine for å kjøpe lighter

Det endte med at Daniel gikk aleine til Rema 1000 den ettermiddagen i august. Der inne kjøpte han en lighter. Han vandret tilbake til boligen i Idrettsveien og trakk seg tilbake til sitt eget rom. Så ble det stille.

Han har i ettertid sagt at det var stemmene i hodet hans som ba ham gjøre det, forteller faren.

De ansatte som satt i stua kjente bare lukta. De hørte ingenting. Først etter at en av dem hadde åpnet døra til rommet hans og flammene og røyken velta ut, gikk brannalarmen i korridoren.

Teorien er at Daniel klippet av ledningen til brannvarsleren på rommet sitt, før han satte fyr på dyna og puta og gikk ut på verandaen utenfor.

Der ute la han seg flatt med øynene lukka og hendene bak hodet, som om livet hans var upåvirket av det hele.

Så brant alt sammen opp.